CHICAGO — Une petite étude randomisée montre que la chimiothérapie néoadjuvante ne peut égaler la chirurgie d'emblée en termes de survie pour le cancer du pancréas résécable.
De façon inattendue, les patients opérés pour la première fois ont vécu plus d'un an de plus que ceux ayant reçu une chimiothérapie FOLFIRINOX de courte durée avant l'intervention. Ce résultat est d'autant plus surprenant que le traitement néoadjuvant était associé à un taux plus élevé de marges chirurgicales négatives (R0) et qu'un plus grand nombre de patients du groupe traité ont atteint un statut ganglionnaire négatif.
« Un suivi plus long permettra de mieux comprendre l’impact à long terme des améliorations observées en termes de R0 et N0 dans le groupe traité par chimiothérapie néoadjuvante », a déclaré le Dr Knut Jorgen Laborie, de l’Université d’Oslo (Norvège), lors du congrès de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO). « Les résultats ne justifient pas l’utilisation du FOLFIRINOX néoadjuvant comme traitement standard du cancer du pancréas résécable. »
Ce résultat a surpris le Dr Andrew H. Ko, de l'Université de Californie à San Francisco, invité à la discussion. Il a confirmé que son équipe ne recommande pas le FOLFIRINOX néoadjuvant comme alternative à la chirurgie d'emblée, sans toutefois exclure cette possibilité. Compte tenu de l'intérêt suscité par cette étude, il est impossible de se prononcer définitivement sur l'avenir du FOLFIRINOX néoadjuvant.
Ko a constaté que seulement la moitié des patients avaient terminé les quatre cycles de chimiothérapie néoadjuvante, « ce qui est bien inférieur à ce que j'attendais pour ce groupe de patients, pour lesquels quatre cycles de traitement ne représentent généralement pas une grande difficulté… Deuxièmement, pourquoi des résultats chirurgicaux et pathologiques plus favorables [statut R0, N0] conduisent-ils à une tendance à des résultats moins favorables dans le groupe néoadjuvant ? Il est essentiel de comprendre la cause et, en fin de compte, de passer à des schémas thérapeutiques à base de gemcitabine. »
« Par conséquent, nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives de cette étude quant à l’impact spécifique du FOLFIRINOX périopératoire sur la survie… Le FOLFIRINOX reste disponible, et plusieurs études en cours permettront, espérons-le, d’éclairer son potentiel dans la chirurgie des maladies résécables. »
Laborie a constaté que la chirurgie associée à un traitement systémique efficace offre les meilleurs résultats pour le cancer du pancréas résécable. Traditionnellement, le traitement standard comprend une chirurgie d'emblée et une chimiothérapie adjuvante. Cependant, le traitement néoadjuvant suivi d'une chirurgie et d'une chimiothérapie adjuvante gagne en popularité auprès de nombreux oncologues.
La thérapie néoadjuvante offre de nombreux avantages potentiels : un contrôle précoce de la maladie systémique, une meilleure administration de la chimiothérapie et de meilleurs résultats histopathologiques (R0, N0), a poursuivi Laborie. Cependant, à ce jour, aucun essai randomisé n’a clairement démontré un bénéfice de survie de la chimiothérapie néoadjuvante.
Pour pallier le manque de données issues d'essais randomisés, des chercheurs de 12 centres en Norvège, en Suède, au Danemark et en Finlande ont recruté des patients atteints d'un cancer de la tête du pancréas résécable. Les patients randomisés pour une chirurgie d'emblée ont reçu 12 cycles de FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) en traitement adjuvant. Les patients recevant un traitement néoadjuvant ont reçu 4 cycles de FOLFIRINOX, suivis d'un bilan d'extension et d'une nouvelle intervention chirurgicale, puis de 8 cycles de mFOLFIRINOX en traitement adjuvant. Le critère d'évaluation principal était la survie globale (SG), et l'étude était conçue pour démontrer une amélioration de la survie à 18 mois, passant de 50 % avec la chirurgie d'emblée à 70 % avec le FOLFIRINOX néoadjuvant.
Les données incluaient 140 patients randomisés présentant un score ECOG de 0 ou 1. Dans le premier groupe chirurgical, 56 patients sur 63 (89 %) ont subi une intervention chirurgicale et 47 (75 %) ont débuté une chimiothérapie adjuvante. Parmi les 77 patients assignés à un traitement néoadjuvant, 64 (83 %) ont débuté le traitement, 40 (52 %) l'ont terminé, 63 (82 %) ont subi une résection et 51 (66 %) ont débuté un traitement adjuvant.
Des événements indésirables (EI) de grade ≥ 3 ont été observés chez 55,6 % des patients recevant une chimiothérapie néoadjuvante, principalement des diarrhées, des nausées et des vomissements, ainsi qu'une neutropénie. Au cours de la chimiothérapie adjuvante, environ 40 % des patients de chaque groupe de traitement ont présenté des EI de grade ≥ 3.
Dans une analyse en intention de traiter, la survie globale médiane avec un traitement néoadjuvant était de 25,1 mois, contre 38,5 mois avec une chirurgie d'emblée. La chimiothérapie néoadjuvante augmentait le risque de survie de 52 % (IC à 95 % : 0,94–2,46 ; p = 0,06). Le taux de survie à 18 mois était de 60 % avec le protocole FOLFIRINOX néoadjuvant et de 73 % avec une chirurgie d'emblée. Les analyses per protocole ont donné des résultats similaires.
Les résultats histopathologiques sont en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante : 56 % des patients ont obtenu un statut R0, contre 39 % après chirurgie d’emblée (p = 0,076), et 29 % ont obtenu un statut N0, contre 14 % après chirurgie d’emblée (p = 0,060). L’analyse per protocole a montré des différences statistiquement significatives avec le protocole FOLFIRINOX néoadjuvant concernant le statut R0 (59 % vs 33 %, p = 0,011) et le statut N0 (37 % vs 10 %, p = 0,002).
Charles Bankhead est rédacteur en chef adjoint en oncologie et couvre également l'urologie, la dermatologie et l'ophtalmologie. Il a rejoint MedPage Today en 2007.
Cette étude a bénéficié du soutien de la Société norvégienne du cancer, de l'Autorité sanitaire régionale du Sud-Est de la Norvège, de la Fondation suédoise Sjoberg et de l'Hôpital universitaire d'Helsinki.
Ko a collaboré avec Clinical Care Options, Gerson Lehrman Group, Medscape, MJH Life Sciences, Research to Practice, AADi, FibroGen, Genentech, GRAIL, Ipsen, Merus, Roche, AbGenomics, Apexigen, Astellas, BioMed Valley Discoveries « Bristol Myers Squibb ». Celgene, CrystalGenomics, Leap Therapeutics et d’autres sociétés.
Citation de la source : Labori KJ et al. « FOLFIRINOX néoadjuvant de courte durée versus chirurgie d’emblée pour le cancer de la tête du pancréas résécable : un essai multicentrique randomisé de phase II (NORPACT-1) », ASCO 2023 ; Résumé LBA4005.
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Date de publication : 22 septembre 2023